索取资料

在危及生命的紧急情况下, 如果在校内，拨打815-836-5911，如果在校外，拨打911.

*名字: 

*姓名: 

*学生证#: 

*出生日期:  
 (MM / DD / YYYY) 
*手机: 

刘易斯*Email: 

*学生水平: 
 本科
 研究生

*学习地点: 
 在校园，亲自授课
 在线或混合课程

*学生类型: 
 校外通勤学生(请提供现住址)
 校内住宿学生(注明具体宿舍)

如果是通勤学生，请提供当前位置，包括街道/城市/州/国家

街:	城市:
状态:	国家:

如果是住校学生，请提供宿舍:

请标明你可以见面的所有时间:

星期二: 
 9am
 10am
 11am
 12pm
 1pm
 2pm
 3pm
 4pm

周三: 
 9am
 10am
 11am
 12pm
 1pm
 2pm
 3pm
 4pm

*我感兴趣的是:
  首次会议，讨论咨询服务和护理方案. (1 hr)
 单次资源谘询及转介(1-2次，每次1小时)
 Verilux快乐光疗法-改善情绪安全，减少季节性抑郁症状. (30分钟)
 按摩/放松椅(30分钟)

如需安排任何额外的校园健康服务，请致电中心815-836-5455进行安排. 这里提供有关范围和服务的信息. http://lsqn.net/studentservices/studentwellnesscenter/healthservices/index.htm

*我更喜欢开会:
 在人
 远程医疗视频

*如果远程医疗要求， 是凯发集团官网的 24/7虚拟远程医疗合作伙伴 - 学生健康关怀，随时随地. 随需应变 TalkNow 对于情感支持， MedicalNow 通过电话或视频咨询健康, 定期保健和咨询服务以及自助资源都是可用的. 用你的Lewis U邮箱登录 www.timelycare.com/lewisu 或下载 TimelyCare 应用程序. 更多关于 TimelyCare 在这里: http://lsqn.net/studentservices/studentwellnesscenter/timelycare.htm

*我计划注册并连接TimelyCare:
 是的
 No

*我仍然需要学生健康中心的信息和跟进:
 是的
 No

我希望你们能联系我，了解咨询小组的机会.:
 是的
 No

*团体辅导机会每学期更新. 如果您有任何疑问，请在凯发集团官网与您联系时告诉凯发集团官网，或致电815-836-5455.

*我同意咨询服务使用我的 Email 有关本资料要求的通讯:
 是的
 No

*我同意咨询服务使用我的 手机 有关本资料要求的通讯:
 是的
 No

紧急护理会议，请致电(815)836-5455中心周一至周五上午8:30.m. – 4:30 p.m.

安全密码(请输入密码 ):

提供紧急支助(每年365天- 24/7)

凯发集团官网警察局:
紧急情况:815-836-5911(校内)911(校外)
非紧急:815-836-5222

拨打988全天候免费, 为精神健康危机提供保密帮助，并为情绪困扰的人提供支持.

可在此进行实时聊天 988年的生命线.org/chat 或者输入HOME到741741

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